О компании
Препараты
Услуги
Новости
Карьера
Контакты
Санкт-Петербург,
ул. Софийская, 14
+7 (812) 331 93 10
En
Ru
О компании
Препараты
Услуги
Новости
Карьера
Контакты
Санкт-Петербург,
ул. Софийская, 14
+7 (812) 331 93 10
En
Ru
Миссия
История компании
Качество и безопасность
Социальная политика
Корпоративный фильм
Наши партнеры
Каталог
Мониторинг безопасности препаратов
МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ
ПРЕПАРАТОВ
Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты Вы можете сообщить производителю:
заполнив информацию на сайте
www.drugsafety.ru
прислав информацию на электронную почту: adversereaction@drugsafety.ru
позвонив по бесплатному круглосуточному телефону:
8-800-777-8-604
отправить сообщение через WhatsApp, Viber на номер:
+7-903-799-2-186
В случае появления у вас нежелательной реакции, пожалуйста, заполните форму. Это займет не более 5 минут.
ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ
ОТПРАВИТЬ ФОРМУ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ
Спасибо! Данные успешно отправлены!
ФИО
Должность и место работы
Адрес учреждения
Телефон
Дата
Лечение
амбулаторное
стационарное
самолечение
Сообщение
повторное
первичное
Дата первичного cooбщения
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
ФИО
№ амбулаторной карты или истории болезни
Пол
мужской
женский
Возраст
Наличие беременности
да
нет
Нарушение функции печени
да
нет
неизвестно
Нарушение функции почек
да
нет
неизвестно
Аллергия (указать, на что)
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель
Страна
Номер серии
Показания к назначению
Путь введения
Разовая/суточная доза
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Дата обнаружения НПР
Доза, вызвавшая НПР
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних трех месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
да
нет
Описание НПР
Дата начала НПР
Дата разрешения
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР
да
нет
ЛС не отменялось
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС
да
нет
ЛС не отменялось
Предпринятые меры
без лечения
отмена подозреваемого ЛС
снижение дозы подозреваемого ЛС
отмена сопутствующего лечения
лекарственная терапия
немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
другое
Другие предпринятые меры
Исход
выздоровление без последствий
госпитализация или ее продление
угроза жизни
инвалидность
состояние без динамики
рождение ребенка с врожденной аномалией
смерть
неизвестно
другое
Другой исход
Значимая дополнительная информация
Дополнительные файлы
Отправить
Назад
Далее
Далее
© 2001–2019 АО «Фармпроект»
Политика конфиденциальности.
© 2001–2019 АО «Фармпроект»
Политика конфиденциальности.
Наверх